Vakuutusoikeus arvioi aivovamman syy-yhteyttä onnettomuuteen

Kysymys neuropsykologiseksi nimetyn oireiston syy-yhteydestä työtapaturmaan ja oikeudesta tapaturmaeläkkeeseen.

Esitiedot

A oli 12.12.2008 ollut autokolarissa ja
vakuutuslaitos oli maksanut hänelle korvauksena aivotärähdyksestä,
niskan retkahduksesta, vasemman kyljen ruhjevammasta sekä lievästä
aivovammasta päivärahaa ajalta 13.12.2008 – 8.2.2009 ja
sairaanhoitokuluja.

Vakuutuslaitos oli 3.3.2010 antamallaan
päätöksellä ilmoittanut, että A:lle ei myönnetä päivärahaa tai
tapaturmaeläkettä 8.2.2009 jälkeen, koska työtapaturmana korvatut vammat
eivät aiheuta korvaukseen oikeuttavaa, vähintään 10 %:n työkyvyn
alentumaa enää 8.2.2009 jälkeen.

Tapaturma-asioiden
muutoksenhakulautakunta hylkäsi 29.10.2010 antamallaan päätöksellä A:n
vakuutuslaitoksen päätöksestä tekemän valituksen.

A haki muutosta
tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen
vakuutusoikeudelta vaatien tapaturmaeläkkeen myöntämistä ajalle 1.1. –
31.7.2010. Lisäksi hän pyysi suullisen käsittelyn toimittamista asiassa.

Vakuutusoikeus hylkäsi 17.1.2012 antamallaan päätöksellä valituksen ja vaatimuksen suullisen käsittelyn toimittamisesta.

A
haki muutosta vakuutusoikeuden päätökseen korkeimmalta oikeudelta ja
vaati, että vakuutusoikeuden päätöstä muutetaan siten, että hänelle
myönnetään tapaturmavakuutuslain perusteella päivärahaa tai
tapaturmaeläkettä ajalla 1.1. – 31.7.2010.

Korkein oikeus kumosi
5.3.2014 antamallaan päätöksellä vakuutusoikeuden päätöksen ja palautti
asian vakuutusoikeuteen uudelleen käsiteltäväksi. Päätöksen mukaan
vakuutusoikeuden tulee toimittaa asiassa suullinen käsittely
hallintolainkäyttölain säännösten mukaisessa menettelyssä. KKO:2014:8.

Korkeimman
oikeuden päätöksen jälkeen vakuutusoikeus toimitti 5.11.2014
valmistelevan suullisen käsittelyn sekä suullisen käsittelyn 5.2.2015 ja
9.2.2015.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä ei muutettu. Valitus hylättiin.

Vakuutusoikeuden perustelut

Vakuutusoikeus
toteaa, että vakuutusoikeuden käsiteltävänä on kysymys siitä, onko
A:lla esiintynyt neuropsykologiseksi nimetty oireisto syy-yhteydessä
hänelle 12.12.2008 sattuneeseen työtapaturmaan ja onko hänellä sen
johdosta oikeus tapaturmaeläkkeeseen hänen vaatimaltaan ajalta 1.1. –
31.7.2010.

Tapaturmakuvaus ja lääketieteellinen selvitys

A
on 12.12.2008 ollut auto-onnettomuudessa. If Vahinkovakuutusyhtiö Oy on
A:lle 12.12.2008 sattuneen tapaturman johdosta maksanut hänelle
päivärahaa ajalta 13.12.2008 – 8.2.2009 ja sairaanhoitokuluja
aivotärähdyksestä, niskan retkahduksesta, vasemman kyljen ruhjevammasta
sekä lievästä aivovammasta.

Asiassa esitetyn tapaturmakuvauksen
mukaan A on 12.12.2008 työssään joutunut auto-onnettomuuteen. A:n
kuljettaman pakettiauton vasempaan etukulmaan on törmännyt säiliöauto,
jolloin pakettiauto on pyörähtänyt oikealle ojaan keula edellä. A on
lyönyt päänsä kuljettajan puoleiseen sivuikkunaan, jolloin ikkuna on
särkynyt ja hänen ylävartalonsa on tullut osittain ulos ikkunasta. Tämän
jälkeen hän on retkahtanut takaisin etumatkustajan puoleisen istuimen
suuntaan lyöden päänsä ohjauspyörään ja jääden roikkumaan kiinni
turvavyössä.

A on viety terveyskeskukseen 12.12.2008
ambulanssikuljetuksella. Sairaankuljetusselvityksen mukaan tehtävä on
alkanut kello 10.30 ja ensihoitajat ovat olleet A:n luona kello 10.39.
Kuljetus on alkanut kello 10.46. Sairaankuljetusselvityksen mukaan A:lla
on ollut hänet tavattaessa pientä sekavuutta, mutta hän on ollut
orientoitunut ja yleistila kunnossa. Hän on kertonut olleensa päänsä
lyömisen jälkeen tajuttomana. A:n tajunnan tasoksi (GCS) on merkitty 12.
Terveyskeskuksen lähetteessä erikoissairaanhoitoon on todettu, että A
on ollut autokolarissa. Pakettiauto on ajanut kylkeen, vauhtia on ollut
pakettiautolla noin 60 kilometriä tunnissa. Tällöin A on sivusuunnassa
lyönyt päänsä ja pää on osunut sivuikkunaan, joka on mennyt rikki. A on
ollut muutaman sekunnin tajuttomana. A ei ole valittanut kipua. Joskus
niskassa on ollut vaivaa. On otettu kaularangan röntgenkuva voimakkaan
iskun vuoksi ja siinä on CIV-V -välissä näyttänyt olevan pykälää.
Silmien liikkeet ovat olleet konjugoidut ja symmetriset, A on ollut
hyväkuntoinen ja asiallinen, realiteeteissa. A on ollut orientoitunut
aikaan ja paikkaan.

A:ta on lähdetty kuljettamaan Satakunnan
keskussairaalaan sairaankuljetusselvityksen mukaan kello 12.45. Tuolloin
hänen GCS-arvonsa on arvioitu olleen 15. Sairaankuljetuksen aikana
hänen yleistilansa on ollut hyvä ja hän on puhunut paljon.

Keskussairaalassa
A:n tullessa päivystyspoliklinikalle kello 14.58 GCS-arvoksi merkittiin
15. Potilasasiakirjamerkinnän mukaan A on kertonut, että takanaoleva
oli nähnyt hänen tulleen auton ikkunasta läpi. A:lla ei ole ollut tästä
tietoa. Keskussairaalan 12.12.2008 päivätyn sairauskertomuksen mukaan
A:n kuljettama auto on pyörähtänyt päin kallioleikkausta ja keula on
mennyt lyttyyn. Pyörähdyksen aikana A on lyönyt päänsä sivulasista läpi
ja takana tulevan mukaan ylävartalokin on ollut ikkunasta ulkona. A on
menettänyt tajunnan sekunneiksi. A on muistanut tapahtumat ympäriltä.
Kaularangassa on ollut palpoiden pieni aristus, mutta toisaalta lihakset
ympärillä ovat olleet jäykät ja kipeät. Silmien liikkeet ovat olleet
normaalit ja pupillat ovat reagoineet symmetrisesti. Istumaan noustessa
on ollut huimausta ja päänsärky on ollut kovenevaa. On katsottu pään ja
kaularangan TT-tutkimukset, joissa ei ole todettu traumaattista. Lisäksi
on tehty rintakehäröntgentutkimus, jossa ei ole ollut hemo- tai
pneumothoraxia. A on kotiutunut seuraavana päivänä 13.12.2008, jolloin
on todettu, että aamulla vointi on ollut hyvä ja A on ollut liikkeellä.
Niskassa on ollut jäykkyyttä kovan tärskyn jäljiltä. Diagnoosiksi on
asetettu aivotärähdys (commotio cerebri).

A on hakeutunut
terveyskeskuksen lääkärin vastaanotolle 19.12.2008 huimauksen ja
päänsäryn vuoksi. Lisäksi rintakehä on kipeytynyt turvavyön
kulkukohdalta. Sairauskertomusmerkinnän mukaan hän on ollut edelleen
hyvin järkyttynyt tapahtumasta. Seuraavan kerran A on ollut
terveyskeskuksessa 29.12.2008. Merkinnän mukaan nyt vasen kylki on
kipeytynyt. Yleistila on ollut hyvä ja on tehty lähete keuhkojen ja
vasemman puolen kylkiluiden kuvaukseen. Uudella vastaanotolla
terveyskeskuksessa 8.1.2009 on A:n yleistila mainittu hyväksi, eikä
neurologisessa statuksessa ole ollut poikkeavaa. Rintakehän kipu on
lievittynyt, mutta ajoittain on esiintynyt hetkellisiä
huimauskohtauksia. Lisäksi on ollut keskittymiskyvyttömyyttä.

Lääkärinlausunnossa
23.1.2009 on todettu, että A on vastaanotolla kertonut rintakehän ja
niska-hartiaseudun vaivojen jatkuneen. Huimaus on vähän hellittänyt.
Uutena oireena on ollut muistihäiriö. A on huomannut, että hän ei muista
esimerkiksi tiettyjä vanhempia asioita syksyltä. Hän on yrittänyt
selvitellä töihin liittyviä asioita ja välillä on ollut selviä
muistiaukkoja. Keskittymiskyky on heikentynyt. Tilankuvauksessa on
todettu, että A on asiallinen, orientoitunut ja kertoo loogisesti
oireistaan. A on kuitenkin saanut lähetteen neurologian erikoislääkärin
konsultaatioon kognitiivisten toimintojen huononemisen ja huimauksen
vuoksi.

Neurologin 23.2.2009 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:n
yleistila on hyvä ja hän on asiallinen ja orientoitunut. Kliinisessä
tutkimuksessa ei ole todettu neurologisesti poikkeavaa. Päätrauman ja
sen jälkeisen kognitiivisen oireiston/ muistioireiston vuoksi A on
saanut lähetteen aivojen magneettitutkimukseen ja neuropsykologiseen
tutkimukseen.

Aivojen magneettitutkimuksessa 27.2.2009 on
todettu, että frontaalilohkoissa valkoisessa aineessa on ollut joitakin
pieniä epäspesifejä, pistemäisiä subkortikaalisia valkoisen aineen
leesioita ja ne on todettu sopineen parhaiten
iskeemis-degeneratiivisiksi eli verenkiertohäiriöön tai
rappeumaperäiseen muutokseen liittyviksi. Muuta poikkeavaa ei ole
todettu.

Neuropsykologisen tutkimuslausunnon 10.11.2009
yhteenvedossa on todettu, että A on primaaristi lahjakas sekä
verbaalisesti että visuaalisesti ja myös luova. Hän on ollut erittäin
aktiivinen ja tehnyt monenlaisia töitä aina pitkiä päiviä. A:lla on
selvä diffuusin aivovamman aiheuttama kognitiivinen oireisto, jossa
painottuvat erityisesti väsyvyys, tarkkaavaisuuden jakamisen ja
toiminnanohjauksen ongelmat. Lisäksi hänellä on merkittävät
muistivaikeudet myös semanttisessa muistissa. Hänellä on ollut myös
viitteitä ainakin lievään sentraaliseen vestibulaarivaurioon. Hänellä on
vaikeuksia arvioida vaakasuoraa, mikä ei ennen ole ollut hänelle
vaikeaa. Liikkuva tai kalteva alusta provosoi tasapaino-ongelmia.
Neuropsykologin mukaan A ei vammansa vuoksi ole työkykyinen. Koska A on
yrittänyt selviytyä jotenkin työstään eikä ole voinut tietää, miksi hän
enää ei voi toimia niin kuin ennen, hän on ylikuormittunut erittäin
pahasti. Oireisto on kuitenkin niin laaja ja vaikea, että työkyky ei ole
neuropsykologin mukaan palautettavissa. On todennäköistä, että A pystyy
jatkossa toimimaan omalla alallaan niin sanotussa kuntouttavassa
työtoiminnassa, mutta sellaiseen tehokkuuteen, mitä työ vaatii, hän ei
enää kykene. Neuropsykologi on suositellut laitoskuntoutusjaksoa sekä
neuropsykologista ohjausta/kuntoutusta.

Neurologian
erikoislääkärin vastaanotolla 27.1.2010 on todettu, että alkuun oli
kolarin jälkeen ollut voimakasta särkyä ja huimausta. Kolarin jälkeen on
ilmennyt ankaria keskittymis- ja muistivaikeuksia. Muun muassa
joissakin juridisissa kysymyksissä oman yrityksen osalta on ollut
hankaluutta, kun asioita on kadonnut A:n mielestä tai hän ei kykene
niitä palauttamaan mieleen. A on välttänyt ajamista, “hoksottimet” ovat
hidastuneet ja “maltti/pinna” on lyhentynyt kovasti. A:lla on kovasti
korostunut väsyvyys. Sairauskertomukseen sisältyvän tilankuvauksen
mukaan A:n yleistila on ollut hyvä, hän on ollut tajuissaan, asiallinen
ja orientoitunut. Tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu poikkeavia
löydöksiä. Sairauskertomuksen yhteenvedossa on puolestaan todettu, että
A:lle on kolarissa aiheutunut päätrauma ja sen jälkeen laaja ja
oleellisesti työkyvyttömyyden aiheuttava kognitiivinen
oireisto/muistioireisto. A on sinnitellyt työssä veljensä yrityksessä. A
on todennut, että vieraan firmassa hänet olisi jo irtisanottu. A:lle on
määrätty Aricept-lääkehoito ja sairauslomaa ajalle 1.1. – 28.2.2010.

A
on ollut neurologian erikoislääkärin vastaanotolla uudelleen 1.3.2010.
Lääkärinlausunnossa 8.3.2010 on selostettu neuropsykologisen tutkimuksen
tulosta. Lääkäri on katsonut, että A:lla on selvä kolarissa tulleen
kontuusion aiheuttama, melko vaikea-asteiseksi katsottava aivovamma ja
sen aiheuttama ankara muisti- ja keskittymisoireisto. A:n sairauslomaa
on jatkettu ajalla 1.3. – 31.7.2010.

A:lle on tehty
3T-MRI-DTI-traktografiatutkimus Lääkäriasema Pulssissa 21.6.2010.
Radiologian erikoislääkäri Timo Kurjen kirjoittaman tutkimuslausunnon
mukaan magneettitutkimuksessa aivoissa ei ole todettu kontuusiota eikä
verenvuodon jälkiä. DTI-traktografiassa on todettu viitteitä oikealle
etuaivolohkon ylemmän aivopoimun alueelle paikallistuvaa poikkeavuutta,
joka sopisi traumaattiseksi. Muuten ei merkittäviä poikkeavuuksia ole
todettu.

Neurologian erikoislääkärin 18.8.2010 päivätyssä
lääkärinlausunnossa on todettu, että aivojen
3T-MRI-DTI-traktografiatutkimuksen lausunnossa 21.6.2010 on paljastunut
selvä traumaattinen vaurio oikealla superiorisen frontaalisen gyruksen
seudussa. Lisäksi on todettu frontaalisesti diffuuseiksi aksonaalisiksi
vaurioiksi sopivat muutokset eli trauman aiheuttamaksi sopivat
muutokset. Yhteenvetona on todettu, että kliinisesti on hyvin selkeä
posttraumaattinen kognitiivinen oireisto ja myös kuvantamalla
(3T-MRI-DTI-traktografia) aivoruhjetasoiset traumamuutokset/niiden
jälkitilat ovat osoitettavissa. A:n muistihäiriöoireisto on ollut
kliinisiltä piirteiltään hyvin tyypillinen mekaanisten aivojen jälkitila
ja aivokudoksen mekaaninen traumatisaatio on tullut selkeästi esiin
aivojen MRI-traktografiassa.

Asiassa esitetyt asiantuntijalausunnot korkeimmalle oikeudelle

= = =

A:n aivovamman vaikeusaste alkuvaiheen oireiden ja tutkimusten perusteella

Vakuutusoikeus
toteaa, että vakuutuslaitoksen päätöksen mukaan lievä aivovamma
oikeuttaa tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Siten
kysymyksestä, onko A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut aivovamma, ei
sinänsä vallitse eriäviä näkemyksiä. A on kuitenkin esittänyt, että
hänen aivovammansa vaikeusaste olisi vähintään keskivaikeaa luokkaa,
jonka aiheuttaman jälkitilan neuropsykologinen oireilu olisi syynä hänen
työkyvyttömyyteensä. Perusteeksi hän on esittänyt, että vammamekanismi
on ollut suurienerginen ja hän on menettänyt tajuntansa pään iskeydyttyä
auton ikkunan läpi. Lisäksi hänellä on ollut noin kahden – kolmen
viikon pituinen muistiaukko ja neuropsykologinen oireilu on alkanut
välittömästi onnettomuuden jälkeen jatkuen siitä pitäen.
Neuropsykologinen tutkimus on sittemmin vahvistanut huomattavan
neuropsykologisen oirekuvan olemassaolon. Lisäksi A on viitannut
hoitavan lääkärinsä, neurologi Hirvosen, lausuntoihin, joiden mukaan
A:lla on todettu DTI-traktografiatutkimuksessa selvä traumamuutos.

Vakuutusoikeus
toteaa edellä mainittuihin asiantuntijoiden lausuntoihinkin viitaten,
että aivovammaa ei useinkaan voida todeta millään yksittäisellä
tutkimuksella. Aivovamman olemassaoloa voidaan selvittää
tapaturmamekanismia ja sen voimakkuutta koskevilla selvityksillä sekä
ensivaiheen hoidon aikana hoitoasiakirjoihin tehdyillä merkinnöillä.
Näitä tietoja voidaan täydentää neuropsykologisilla tutkimuksilla ja
henkilön itsensä kertoman perusteella. Aivovamman korvaaminen
tapaturmavakuutuslain nojalla edellyttää ensisijaisesti luotettavaa
objektiivista näyttöä sen olemassaolosta. Tätä voidaan hankkia
konetutkimusten sekä muiden kuin tapaturman uhrin tekemien havaintojen
kautta.

= = =

Vakuutusoikeus toteaa, että
aivovammojen korvauskäytännössä suuri painoarvo on juuri konetutkimusten
tuloksilla, mutta erityisesti lievien aivovammojen kohdalla
konetutkimusten merkitys on vähäinen, koska nykyisin käytössä olevilla
menetelmillä ei kyetä saamaan riittävän tarkkaa havaintoa aivojen
mahdollisesti traumaperäisistä muutoksista. Asiassa esitettyjen
lääketieteen asiantuntijoiden kannanottojen mukaan
3T-MRI-DTI-traktografian käyttöä aivovammojen diagnostiikassa on
tutkittu runsaasti, mutta menetelmään liittyy edelleen sen käyttöarvoa
vähentäviä huomattavia rajoituksia. Tähän nähden ja koska A:lle
tehdyissä muissa kuvantamistutkimuksissa todetut vähäiset poikkeavat
löydökset ovat olleet normaaleiksi katsottavia ja iänmukaisia muutoksia,
ei yksin kyseisten tutkimusten perusteella voida todeta edes lievää
aivovammaa.

Vakuutusoikeus katsoo, että arvioitaessa oikeutta
tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen aivovamman johdosta voidaan
aivovamman diagnostiikassa ja vaikeusasteen määrittelyssä tukeutua Käypä
hoito -suosituksiin. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia,
tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä
käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja
ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Suosituksia laaditaan lääkäreille,
terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten
pohjaksi. Kyseiset suositukset ilmentävät vakuutusoikeuden arvion mukaan
lääketieteen piirissä vallitsevaa yleistä näkemystä diagnostiikasta ja
sairauksien hoidosta.

Käypä hoito –suosituksen mukaan aivovamman
vaikeusaste voidaan määrittää useiden kriteerien perusteella, joista
pään kuvantamistutkimukset ovat vain yksi keino. Lievä aivovamma voidaan
todeta, kun kaikki seuraavista kriteereistä täyttyvät:

• GCS-pistemäärä
  (mittari, jolla pyritään akuutissa vammatilanteessa arvioimaan tajunnan
  tasoa) on 13-15 puolen tunnin kuluttua vammasta jatkuen koko seurannan
  ajan,
• PTA (vamman jälkeinen muistiaukko) kestää enintään 24 tuntia,
• tajuttomuuden kesto on ollut enintään 30 minuuttia,
• aivojen magneettikuvauksessa tai TT-kuvauksessa ei ole todettu traumalöydöstä ja
• vahingoittunut ei ole tarvinnut neurokirurgisia toimenpiteitä.

Keskivaikean aivovamman toteaminen edellyttää vähintään yhtä seuraavista kriteereistä:

• GCS-pistemäärä on puolen tunnin kuluttua tai jossain vaiheessa sen jälkeen 9-12,
• PTA:n kesto on yli 24 tuntia mutta alle seitsemän vuorokautta tai
• on todettavissa vamman aiheuttama löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Vaikea aivovamma on kyseessä, jos

• GCS-pistemäärä on vastaavasti enintään 8,
• PTA:n kesto on enemmän kuin seitsemän vuorokautta tai
• kallonsisäinen muutos on edellyttänyt operatiivista hoitoa.

Ensivaiheen
sairauskertomusmerkintöjen 12.12.2008 mukaan A:lla on mainittu olleen
joitakin sekunteja kestänyt tajunnanmenetys. Todistaja B on arvioinut
tajuttomuuden kestoksi noin 4 – 10 minuuttia. Asiassa ei ole esitetty
tästä arviosta poikkeavia kannanottoja ja B:n arviota on pidettävä
luotattavimpana selvityksenä tajuttomuuden kestosta. Vakuutusoikeus
katsoo selvitetyksi, että A:n tajuttomuus välittömästi onnettomuuden
tapahduttua on kestänyt alle 30 minuuttia.

A on viitannut
ambulanssin ensihoitajien tekemään arvioon hänen tajunnantasostaan, joka
on sairaankuljetusselvityksen mukaan ollut pian onnettomuuspaikalle
saapumisen jälkeen tehdyssä arviossa 12. Sen perusteella aivovamman
vaikeusaste olisi A:n mukaan keskivaikea. Lisäksi A on viitannut hänellä
olleeseen vähintään noin kahden – kolmen viikon pituiseen
muistiaukkoon. A on kertonut, ettei hän muista itse tapaturmasta mitään.
Ainoa muistikuva on sairaalasta, kun hänen tukikauluriaan poistettiin.
Lisäksi A muistaa olleensa järkyttynyt, kun häntä oltiin lähettämässä
pois. Tämän jälkeen hän ei muista, kun hän on sairaalasta kotiuttamisen
jälkeen seuraavana päivänä 13.12.2008 matkustanut äitinsä luokse, jonka
luona vietettiin myös joulunaika. A on kertonut, ettei hän muista näitä
tapahtumia lainkaan. Muistikuva alkaa tammikuussa 2009, kun hän oli
lääkärin vastanotolla.

Vakuutusoikeus toteaa väitetyn muistiaukon
osalta, että A oli potilasasiakirjamerkinnän mukaan kotiutettu
sairaalasta 13.12.2008 hyväkuntoisena. A oli hakeutunut lääkäriin kuuden
päivän kuluttua 19.12.2008 hänellä olleiden huimauksen, päänsäryn ja
rintakehän kipeytymisen vuoksi. A:n on mainittu olleen edelleen hyvin
järkyttynyt tapahtuneesta. A:n statuskuvauksessa ei ole ollut
poikkeavaa. Seuraavan kerran A on ollut vastaanotolla joulun jälkeen
29.12.2008 kyljen kivun vuoksi, ja tämän jälkeen uudella vastaanotolla
8.1.2009, jossa hänen yleistilansa on todettu olleen hyvä, eikä
kliinisen tutkimuksen perusteella ollut todettu poikkeavaa.
Vakuutusoikeus toteaa, ettei alkuvaiheen potilasasiakirjamerkinnöistä
ole tullut esiin mitään muistiaukkoon viittaavaa. Sen sijaan Satakunnan
keskussairaalan potilasasiakirjamerkintöjen mukaan A on muistanut
tapahtumat ympäriltä, toisin sanoen tapahtumat ennen ja jälkeen
tapaturman, joskaan ei itse tapaturmaa. Akuuttihoidon jälkeen A on vasta
23.1.2009 lääkärin vastaanotolla maininnut uutena oireena muistihäiriön
siten, ettei hän muista tiettyjä vanhempia asioita edelliseltä
syksyltä. Samoin töissä oli tullut esiin muistiaukkotilanteita.

Vakuutusoikeus
katsoo, ettei asiakirjoista saatava selvitys tue A:n väitettä hänellä
välittömästi tapaturman jälkeen olleesta muutaman viikon pituisesta
muistiaukosta. Lääkärin vastaanottokäynneillä A:n kanssa käydyistä
keskusteluista ja statuskuvauksista on tehty sairauskertomusmerkinnät.
Ei ole uskottavaa, että mahdollinen trauman jälkeinen muistiaukko (PTA)
olisi jäänyt kirjaamatta tai huomaamatta useiden vastaanottokäyntien
aikana. Vastaanotolla 23.1.2009 esiin tulleessa muistiongelmassa ei ole
kyse traumaan liittyvästä muistiaukosta, vaan A on viitannut siihen,
että ennen traumaa olleita muistikuvia oli hävinnyt. Varsinaisesti
PTA:sta on ensimmäisen kerran maininta vasta neuropsykologi Ketolan
10.11.2009 päivätyssä tutkimuslausunnossa, mutta tässäkin on mainittu
muistiaukon pituudeksi ainoastaan useita tunteja. Vakuutusoikeus katsoo,
ettei A:lla esitetyn selvityksen perusteella ole todettavissa vähintään
24 tuntia kestänyttä trauman jälkeistä muistiaukkoa (PTA).

Vakuutusoikeus
toteaa tajunnan tasoa kuvaavan GCS-arvon osalta, että 12.12.2008
laaditun sairaankuljetuksen selvityksen mukaan hälytys oli tullut eli
tehtävä alkanut kello 10.30. Ambulanssi oli saapunut onnettomuuspaikalle
kello 10.38 ja potilaan luona (so. A) oltiin kello 10.39. Kuljetus oli
alkanut kello 10.46. Vakuutusoikeus katsoo, että edellä mainittujen
tietojen perusteella A:lle tehty GCS-arviointi on todennäköisesti
tapahtunut ennen kuin puoli tuntia oli kulunut tapaturmasta. Tämän
jälkeen seuraava GCS-merkintä on kello 12.45, kun A:ta lähdettiin
kuljettamaan Satakunnan keskussairaalaan. GCS-arvo on ollut tässä
vaiheessa 15, mikä lukema on sittemmin jatkunut koko seurannan ajan.

Vakuutusoikeus
katsoo, ettei A:n aivovammaa voida määrittää vähintään keskivaikeaksi
pelkästään ensimmäisen sairaankuljetusselvityksen antaman tiedon
perusteella. GCS-lukeman ajankohtaa ei voida luotettavasti selvittää ja
seurannassa GCS on ollut korkeampi ollen jatkuvasti 15. Lisäksi A oli
12.12.2008 päivättyjen terveyskeskuksen ja keskussairaalan
potilasasiakirjamerkintöjen mukaan ollut hyväkuntoinen, asiallinen ja
realiteeteissa. Kipua oli ollut kaularangan alueella ja lisäksi hänellä
oli ollut päänsärkyä ja huimausta. Hän oli jäänyt yöksi sairaalaan
tarkkailuun ja kotiutettu aamulla 13.12.2008 hyväkuntoisena.
Vakuutusoikeus katsoo, että tajunnan tasoa (GCS) kuvaava selvitys
viittaa A:n saaneen lievän aivovamman.

Vakuutusoikeus toteaa,
että kokonaisarviona A:n saamaa aivovammaa ei ole alkuvaiheen
tapahtumatietojen perusteella pidettävä lievää vaikeampana.

A:n neuropsykologiseksi nimetty oireisto ja työkyvyttömyys ajalla 1.1. – 31.7.2010

A
on katsonut, että hänelle työkyvyttömyyttä aiheuttanut
neuropsykologinen oireisto on johtunut hänelle 12.12.2008 sattuneesta
tapaturmasta. A on lisäksi katsonut, että neuropsykologinen tutkimus on
osoittanut hänellä olevan vähintään keskivaikea aivovamma. Hän on
viitannut myös hoitavan lääkärin lausuntoihin, joiden mukaan A:lla on
selvä kolarissa tulleen kontuusion eli aivoruhjeen aiheuttama, melko
vaikea-asteiseksi katsottava aivovamma ja sen aiheuttama ankara muisti-
ja keskittymisoireisto. A on ilmoittanut, että hän oli ennen tapaturmaa
ollut täysin terve ja työkykyinen, eikä hänelle tehdyissä tutkimuksissa
ole esitetty mitään muutakaan syytä hänen oireilleen. Asiassa ei ole
edes yritetty väittää, että neuropsykologisen oireilun taustalla olisi
jokin muu sairaus. Oireilu, jota on pidetty hyvin tyypillisenä
aivovamman jälkitiloille, oli alkanut heti tapaturman jälkeen ja
jatkunut samanlaisena jo useita vuosia tähän päivään saakka.

Vakuutusoikeus
toteaa, että tutkimustiedon mukaan valtaosa lievän aivovamman saaneista
potilaista toipuu ennalleen ja työkykyiseksi muutamassa kuukaudessa.
Osalla potilaista toimintakyky ei kuitenkaan palaudu normaalissa
toipumisajassa, vaan heille kehittyy pitkäaikainen tai pysyvä vamman
jälkeinen haittaoireisto. Oireina esiintyy muun muassa päänsärkyä,
unihäiriöitä ja vireydentilan säätelyjärjestelmän häiriöitä,
tasapaino-ongelmia, älyllisten toimintojen heikkenemistä sekä uupumusta
ja mielialaongelmia. Vakuutusoikeuden suullisessa käsittelyssä on
professori Ylinen tuonut esiin, että aiempien tutkimusten mukaan
jälkitila-oireita saattaa kehittyä noin 10-15 prosentille lievän
aivovamman saaneista henkilöistä. Tampereen yliopistossa hiljattain
valmistuneen väitöstutkimuksen mukaan (Minna Wäljas: Biopshychosocial
Outcome After Mild Traumatic Brain Injury, Tampere University Press,
2014) kuitenkin lievän aivovamman ennusteessa työkykyiseksi toipuu
vuodessa 97,2 prosenttia vahingoittuneista. Jo kahdessa kuukaudessa
työkykyiseksi on toipunut 91,7 prosenttia lievän aivovamman saaneista.
Kyseisen tutkimuksen mukaan psykologiset tekijät ovat keskeisiä lievän
aivovamman jälkeisessä oireilussa. Vammaa edeltävät psyykkiset ongelmat
sekä vamman jälkeinen depressio olivat vahvasti yhteydessä
itsekoettuihin oireisiin.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A
on palannut sairausloman jälkeen työhönsä piharakentamiseen
erikoistuneen yrityksen palvelukseen helmikuussa 2009. Asiassa ei ole
saatu selvitystä siitä, että A olisi käynyt lääkärin vastaanotolla
vuonna 2009 aivovamman aiheuttamien oireiden vuoksi enää 23.2.2009
jälkeen, jolloin hän oli ollut neurologi Hirvosen vastaanotolla. A:lle
on tehty Hirvosen määräämät tutkimukset eli aivojen magneettikuvaus
27.2.2009 sekä neuropsykologinen tutkimus 10.11.2009. Seuraavan kerran A
on ollut lääkärin vastaanotolla 27.1.2010, jolloin hänet todettiin
työkyvyttömäksi ajalla 1.1. – 28.2.2010. Työkyvyttömyysaikaa jatkettiin
8.3.2010 päivätyllä lääkärinlausunnolla 31.7.2010 saakka.

Vakuutusoikeuden
suullisessa käsittelyssä on kuitenkin saatu selvitystä A:n voinnista ja
toimintakyvystä hänen töihin paluunsa jälkeen helmikuussa 2009.
Todistaja M on kertonut, että hän on tuntenut A:n noin 20 vuoden ajan
eikä hänellä ole ollut tiedossa A:lla olevaa sairautta ajalta ennen
tapaturmaa. M on edelleen lähes päivittäin tekemisissä A:n kanssa ja on
voinut havaita A:ssa tapahtuneen muutoksen. A oli aikaisemmin
työskennellyt pitkiä päiviä veljensä omistamassa yrityksessä. Tapaturman
jälkeen hänellä on esiintynyt voimakasta väsymystä, asioiden unohtelua
ja mielialaongelmia, hän on ärtyisä ja vetäytyy omiin oloihinsa. A ei
ole aina kyennyt hoitamaan asioitaan ja M on huolehtinut muun muassa
siitä, että A:n laskut ovat tulleet ajallaan maksetuiksi. Työskentelyn
osalta M on kertonut, että A kyllä oli ollut mukana työprojekteissa,
mutta työn tekemisestä ei ollut tahtonut tulla mitään. Fyysisissä
suorituksissa on esiintynyt esimerkiksi huimausta. A ei ole kyennyt
keskittymään ja hän unohtelee asioita. A on myös saattanut unohtaa
lääkärille sopimansa ajanvaraukset ja häntä on saanut patistella
lääkäriin.

A itse on kertonut suullisessa käsittelyssä tapaturman
jälkeisistä vaiheista ja toimintakyvystään sekä oireistaan vastaavasti
kuin todistajat M ja B. Lisäksi asiassa on viitattu Lindorff Oy:n
toimihenkilön 3.3.2010 päivättyyn lausumaan, jossa kuvataan asioiden
hoitamista A:n kanssa helmikuussa 2009. Lausuman mukaan
puhelinkeskustelussa oli käynyt ilmi, että A oli ollut autokolarissa,
eikä muistanut hoidettavana olevasta asiasta mitään, koska kyseinen asia
ajoittui ajankohtaan, joista A ei muista mitään. Kyseessä oleva
ajankohta on lausuman viittauksen mukaan ollut loka-marraskuu 2008.

Vakuutusoikeus
toteaa, että alkuvaiheen tapahtumatietojen perusteella tehty
aivovammadiagnoosi ei ehdottomasti tarkoita sitä, että vamman jälkeen
esiintyvät oireet johtuisivat kyseisestä vammasta. Vamman ja oireiden
välillä tulee olla kliinisesti looginen ja todennäköinen syy-yhteys,
jolloin myös erotusdiagnostiset tekijät ovat tulleet huomioiduiksi.
Riittävää ei siten ole, että hakijalla on todettu aivovammaan sopivat
neuropsykologiset oireet ja että hänelle on sattunut tähän ajallisesti
sopien päähän kohdistunut tapaturma, joka olisi omiaan selittämään
oireet. Muut oireet selittävä sairaus tai sen puute otetaan huomioon
yhtenä asian arviointiin vaikuttavana seikkana.

Asiassa on
kerrottu, että A:lle on jo pian tapaturman jälkeen ilmaantunut
muistamattomuutta, keskittymiskyvyn puutetta, väsymistä ja psyykkisen
tilan muuttumista. Vakuutusoikeus toteaa, että sille esitetyissä
kirjallisissa lausumissa, suullisessa käsittelyssä esitetyissä
todistajien kertomuksissa ja A:n omissa kertomuksissa on lausuttu
yhtenevästi A:n oireistosta ja sen ajallisesta yhteydestä tapaturmaan.
Neuropsykologin tutkimuksesta 10.11.2009 laaditun lausunnon mukaan A:lla
on selvä diffuusin aivovamman aiheuttama kognitiivinen oireisto, jossa
painottuvat erityisesti väsyvyys, tarkkaavaisuuden jakamisen ja
toiminnanohjauksen ongelmat. Lisäksi hänellä on merkittävät
muistivaikeudet myös semanttisessa muistissa. A:ta on pidetty
työkyvyttömänä.

Vakuutusoikeus toteaa kuitenkin, että A:n
hoitavan lääkärin merkinnöissä 23.1.2009, 27.1.2010 ja 18.8.2010 ei
tilankuvauksessa ole ollut normaalista poikkeavaa. A on aina ollut
asiallinen ja orientoitunut, yleistila on ollut hyvä. Kliinisessä
tutkimuksessa neurologinen status on ollut normaali. Ainoastaan
käyntikerralla 1.3.2010 on todettu, että A on syrjähdellyt
keskustelussa. Selvityksen mukaan A oli palannut entiseen työhönsä,
mutta jäänyt sitten pois ja hakeutunut sairauslomalle vuoden 2010 alusta
lukien. A:n terveydentilassa ei ole esitetty tapahtuneen
vuodenvaihteessa 2009-2010 mitään akuuttia tai pahenemista.

Vakuutusoikeus
toteaa edelleen, ettei neuropsykologisen tutkimuksen perusteella voida
osoittaa syitä, jotka aiheuttavat tutkittavalla todetut mahdolliset
löydökset. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todettu kognitiivinen
oireisto ei ole aivovammalle spesifi eikä neuropsykologi voi tutkimuksen
perusteella tehdä diagnoosia. Asiassa saadun selvityksen mukaan A on
käynyt neurologi Hirvosen vastaanotolla ainoastaan viisi kertaa,
viimeksi toukokuussa 2012. A ei ole tämän jälkeen hakeutunut julkiseen
terveydenhuoltoon eikä hän ole näin ollen saanut aivovammansa johdosta
minkäänlaista hoitoa toukokuun 2012 jälkeen. Vakuutusoikeuden arvion
mukaan A:ta ei ole johdonmukaisesti hoidettu eikä hän ole saanut
myöskään aivovamman johdosta asianmukaista kuntoutusta kuten
neuropsykologista kuntoutusta tai toimintaterapiaa. Mikäli A:ta olisi
asianmukaisesti hoidettu, hänen oireidensa syystä olisi ollut
mahdollista saada enemmän lääketieteellistä tietoa. Tutkimuksia muiden
mahdollisten sairauksien toteamiseksi ei ole varsinaisesti tehty.
Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:lle ei ole tehty esimerkiksi
psykologista tai psykiatrista selvittelyä. Kun otetaan lisäksi huomioon,
että nykytutkimuksen valossa on epätodennäköistä, että lievän
aivovamman saaneille potilaille kehittyisi pysyvä työkyvyttömyyttä
aiheuttava vaikea neuropsykologinen oireisto, ei asiassa ole
vakuutusoikeuden arvion mukaan saatu riittävää näyttöä siitä, että A:lla
kuvatut oireet olisivat aiheutuneet hänelle sattuneesta tapaturmasta.

Johtopäätökset

Asiassa
esitetyn selvityksen perusteella A on kiistatta ollut suurienergiseksi
luonnehdittavassa tapaturmassa 12.12.2008. Hän on lyönyt päänsä
kahdesti, ja seurauksena on ollut alkuvaiheen lyhyehkö tajuttomuus.
Hänet on viety ambulanssilla ensiapuun ja sieltä sairaalan
poliklinikalle tarkkailuun. A:lla on ollut niskakipua, päänsärkyä ja
huimausta. Pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu traumalöydöstä.
Diagnoosiksi on asetettu aivotärähdys. A on kotiutettu seuraavana
päivänä hyväkuntoisena. Hän on ollut sairauslomalla ja palannut työhönsä
helmikuussa 2009. Vakuutusyhtiö on maksanut päivärahaa 8.2.2009 saakka.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa 10.11.2009 A:lla on todettu olevan
laaja-alainen ja vaikea kognitiivinen oireisto, joka neuropsykologin
mielestä on ollut diffuusin aivovamman aiheuttama. A on hakeutunut
sairauslomalle 1.1.2010 lukien neuropsykologiseksi luonnehditun oireilun
johdosta.

A on esittänyt, että hänelle tapaturman jälkeen
ilmaantuneet kognitiivisia toimintoja heikentävät oireet ovat
aiheutuneet hänen tapaturmasta saamastaan keskivaikeasta tai vaikeasta
aivovammasta. A:n käsityksen mukaan hänen oireilunsa on johduttava
tapaturmasta, koska asiassa ei ole näytetty, eikä ole edes väitetty,
että oireilu voisi johtua muusta todennäköisemmästä syystä. A on
viitannut näyttötaakan osalta muun muassa korkeimman oikeuden
ennakkopäätöksiin KKO 2013:7 ja KKO 2013:8, joissa korkein oikeus on
katsonut, että vamman ja tapaturman välillä vallitsee syy-yhteys, kun
muuta todennäköisempää syytä ei ollut esitetty. A on myös viitannut
korkeimman oikeuden aivovammaa koskevaan ennakkopäätökseen KKO 2008:117,
jossa on ollut kyse todistusharkinnasta arvioitaessa tapaturman ja
vahingoittuneen pysyvän haitan välistä syy-yhteyttä sekä
ennakkopäätökseen KKO 2014:33, jossa alkuvaiheessa lieväksi luokiteltu
aivovamma on myöhemmin neuropsykologisen oireiston vuoksi katsottu
lievää vaikeammaksi.

Vakuutusoikeus toteaa, että A:lle
aiheutunutta aivovammaa on alkuvaiheen tutkimusten perusteella pidettävä
lievänä. Vaikeusasteen arviota ei myöskään muuta hänelle tehty
neuropsykologinen tutkimus marraskuussa 2009 eikä myöskään
uusintatutkimus elokuussa 2013. Aivojen kuvantamistutkimuksissa ei ole
tullut esiin traumaan viittaavaa, eikä pelkästään neuropsykologisessa
tutkimuksessa voida suoraan osoittaa mahdollista diffuusia
aksonivauriota (DAI) tai sen laajuutta. Vakuutusoikeus toteaa edelleen
viitaten A:n esittämään myöntöä puoltavaan seikkaan aivovammasta ainoana
todennäköisenä selittäjänä hänen oireilleen, että A:lle ei ole tehty
varsinaisia erotusdiagnostisia tutkimuksia. Lääketieteellinen selvitys
on ollut asiassa varsin vähäistä, mikä piirre myös poikkeaa esimerkiksi
korkeimman oikeuden ennakkopäätöksestä KKO 2014:33. Kuten aikaisemmin on
todettu, vaikean neuropsykologisen oireiston kehittyminen lievän
aivovamman jälkeen ilman merkittäviä lisätekijöitä ei ole tyypillistä.
Tältä osin voidaan viitata esimerkiksi professori Ylisen lausuntoon.
Tähän nähden ja koska A:n oireiden taustalla olevia mahdollisia muita
syitä ei ole edes yritetty tutkia, ei vakuutusoikeuden käsityksen mukaan
voida pitää selvitettynä, että A:lla todettu neuropsykologiseksi
nimetty oireisto olisi syy-yhteydessä hänelle 12.12.2008 sattuneeseen
tapaturmaan.

Vakuutusoikeus katsoo, että pelkästään se seikka,
ettei A:n oireille ole osoitettu yksittäistä muuta syytä, ei riitä
osoittamaan, että sanottu oireilu johtuisi A:lle sattuneesta
tapaturmasta.

Vakuutusoikeus katsoo, että A ei ole saanut
12.12.2008 sattuneessa tapaturmassa lievää vaikea-asteisempaa aivovammaa
ja että A:lla myöhemmin todetun neuropsykologisen oireilun ei ole
uskottavasti osoitettu olevan syy-yhteydessä tapaturmaan siten, että
A:lla olisi oikeus tapaturmaeläkkeeseen hakemaltaan ajalta 1.1. –
31.7.2010.

Lainkohdat

Tapaturmavakuutuslaki 1 § 1 mom., 4 § 1 mom. ja 18 § 2 mom.

Lainvoimaisuus

Ei lainvoimainen.

• VakO 1690:2014